老年腰椎间盘突出症是60岁以上人群中原有腰椎间盘突出的病理基础，由突出的椎间盘组织刺激和/或压迫神经根、马尾神经所导致的临床综合征，主要表现为腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢无力、大小便功能障碍等。

 

　　老年腰椎间盘突出症的临床特点

 

 

　　腰椎间盘突出发病年龄的高峰期为40岁左右，之后逐渐下降，老年腰椎间盘突出症发病率低于年轻患者。老年患者中，L4/5节段腰椎间盘突出症发生率高于年轻患者，L5/S1节段腰椎间盘突出症发生率低于年轻患者。老年腰椎间盘突出症更容易累及高位节段（L1/2、L2/3、L3/4），随年龄增长，突出节段分布呈现由尾端向头端逐渐进展的特点，且容易发生在尾端退变较轻的节段。老年腰椎间盘突出症常合并多节段椎间盘突出、腰椎管狭窄，更容易发生极外侧椎间盘突出，而且极外侧椎间盘突出在高位节段更明显。

 

　　研究表明，随年龄增长，腰椎椎间盘退变逐渐加重，椎间盘膨出、纤维环裂隙、椎间盘突出发生率逐渐增加；与老年男性随年龄的增长、退变逐渐加重不同，女性在绝经后，腰椎椎间盘退变更快；腰椎间盘的退变程度与腰椎间盘突出的发生率呈明显相关性；无症状的椎间盘突出等退变随年龄增长而逐渐增加。

 

　　在病理类型中来看，老年腰椎间盘突出症患者更容易发生非包容性椎间盘突出；与年轻腰椎间盘突出症患者以髓核和纤维环为主的突出类型不同，老年腰椎间盘突出症呈一种特殊类型的突出，即椎间盘内层纤维环逆行排列、伴有软骨终板的以纤维环成分为主的突出，且容易合并钙化，肉芽形成和血管增生等炎性反应较轻；突出椎间盘重吸收发生率低。

 

　　在发病部位的临床统计中发现，腰椎间盘突出症的节段分布随年龄增长呈现由尾端向头端逐渐进展的趋势，这种趋势在非包容性椎间盘突出中更加明显；年轻患者的非包容性腰椎间盘突出常见于L5/S1节段，而老年患者最常见于L4/5节段。

 

　　老年腰椎间盘突出症患者合并症多。美国麻醉医师协会在对老年腰椎间盘突出的临床分级中给予其更高的临床分级，这也说明老年腰椎间盘突出有其自己的特点，在临床治疗中所采取的方法亦不同于年轻患者。

 

　　老年腰椎间盘突出的症状

 

 

　　老年腰椎间盘突出症症状不典型，常合并间歇性跛行，更容易出现马尾综合征；随年龄增加，行走功能受限的发生率逐渐增加，老年腰椎间盘突出症的症状逐步向腰椎管狭窄症过渡。

 

　　老年腰椎间盘突出的临床体征

 

　　老年腰椎间盘突出症中神经根牵拉试验阳性发生率低；严重受限的神经根牵拉试验（<30°）阳性发生率随年龄增加逐渐降低。在老年腰椎间盘突出症中，跟腱反射减弱在老年腰椎间盘突出症中的诊断价值低；足背身肌力下降在诊断老年L4/5椎间盘突出症中的准确性更高；老年腰椎间盘突出症患者中没有神经损伤体征的发生率低于年轻患者，但在L4/5节段高于年轻患者。

 

　　老年腰椎间盘突出的辅助检查

 

　　MRI为老年腰椎间盘突出症首选的影像学检查手段；CT与MRI相比可更好地观察腰椎的骨性结构，但对椎间盘和软组织的分辨较差；X线不能直接显示椎间盘突出，主要用于观察腰椎骨结构及序列变化；脊髓造影和椎间盘造影、选择性神经根阻滞在影像学与症状体征不符时责任节段的确定、腰椎手术失败后治疗计划的制定等方面具有一定优势；神经电生理检查可以在影像学证据的基础上进一步证实神经根损害的存在。

 

　　老年腰椎间盘突出症患者中脊髓造影假阳性率更高；影像学检查椎间盘退变程度更重，常合并椎管狭窄、终板硬化。老年患者应减少药物剂量，避免其副作用，在合并症多的患者中注意调整治疗方案，同时应注意药物之间的相互作用以及药物对全身重要脏器功能的影响，而不是单纯的参照适用于普通人群的指南或共识，避免多重用药和处方级联反应的发生。

 

　　老年腰椎间盘突出的常用治疗方法

 

　　药物治疗

 

　　在专业医生指导下使用

 

　　对乙酰氨基酚：美国老年学会推荐对乙酰氨基酚作为老年患者的一线镇痛药，能有效缓解肌肉骨骼疼痛（包括骨关节炎和腰背痛），但严重肝肾功能不全者禁用，需定期监测肝肾功，总量不宜超过2g/d。

 

　　非甾体类抗炎药：NSAIDs可缓解慢性腰背痛并改善功能状态，但对坐骨神经痛的改善并不明确。NSAIDs会增加胃肠道、心血管等相关风险，建议选用最小剂量并短期使用。

 

　　阿片类药物：美国老年学会、美国疼痛医师学会等相关指南推荐中重度慢性疼痛、功能障碍、其他治疗无效的老年患者使用阿片类药物，远期疗效及安全性仍不明确，同时应关注药物长期使用的副反应及药物依赖。

 

　　抗抑郁药：适用于慢性腰背痛合并焦虑、抑郁状态，便秘、口干等不良反应呈剂量依赖性，推荐低剂量起始，逐渐增加到有效剂量并维持。

 

　　肌肉松弛剂：可用于缓解腰背痛的症状，应注意肝肾功能损害、四肢无力、困倦、恶心呕吐等不良反应。

 

　　其他：目前尚无足够证据支持麻醉镇静药、抗癫痫药等对老年腰椎间盘突出症患者的疗效。其他措施如卧床休息、硬膜外注射、运动疗法、心理干预、疼痛自我管理、腰椎牵引、手法治疗、中医中药等，可作为老年腰椎间盘突出症患者的补充或替代治疗方案，但应避免长期卧床、大重量和长时间牵引以及不当的手法治疗。在合并骨质疏松症的老年患者中建议同时进行抗骨质疏松治疗，包括钙剂、维生素D、必要时加用抗骨质疏松症药物。

 

　　老年患者应减少药物剂量，避免其副作用，在合并症多的患者中注意调整治疗方案，同时应注意药物之间的相互作用以及药物对全身重要脏器功能的影响，而不是单纯的参照适用于普通人群的指南或共识，避免多重用药和处方级联反应的发生。

 

　　手术治疗

 

　　对于一部分出现以下症状的老年患者，一般建议手术治疗：

 

　　◆ 腰椎间盘突出症病史超过6～12周，经系统保守治疗无效或保守治疗过程中症状加重或反复发作；

 

　　◆ 腰椎间盘突出症疼痛剧烈，严重影响工作或生活；

 

　　◆ 出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹，表现为肌肉瘫痪或出现直肠、膀胱症状等。

 

　　◆ 腰椎间盘突出症合并其他原因所致的腰椎管狭窄。

 

 

　　在老年腰椎间盘突出症的手术治疗中，我们遵循有限手术原则，尽量减少对脊柱稳定性的破坏；手术治疗方案的选择同时应遵循个体化原则，开放手术、微创手术、融合手术在老年患者中均可取得良好的疗效；老年腰椎间盘突出症常合并腰椎管狭窄，术中需同时减压；是否选择内固定应根据患者是否合并腰椎畸形、慢性腰背痛以及术前稳定性评估和术中减压情况等进行判断。

 

　　河北省第八人民医院（河北省老年病医院）骨二科开展的局麻下椎间孔镜技术，在微创治疗老年腰椎间盘突出及腰椎管狭窄等疾病方面取得了良好效果，深受广大老年患者好评。

 

　　鉴于老年腰椎间盘突出症患者自身的病理生理特点，骨二科与医院康复科联合建立病区，应用加速康复外科理念优化老年患者腰椎手术的围手术期管理，有利于缓解术后疼痛，改善运动功能、降低术后并发症的发生率，同时能够缩短住院时间、降低住院费用，促进老年患者的康复。

 

　　专家简介：

 

　　姚月明　主任医师，河北省第八人民医院（河北省老年病医院）骨二科病区主任。从事骨科专业20年，擅长老年骨与关节疾病及老年骨质疏松相关性疾病的诊疗。应用热凝射频、低温等离子消融、椎间孔镜技术行椎板间入路（后路）/椎间孔入路（侧路）微创治疗颈、腰间盘突出病症、MED下减压结合经皮微创内固定技术解除老年腰椎管狭窄、椎间盘突出、腰椎不稳等经验丰富。

 

　　河北省第八人民医院（河北省老年病医院）骨二科开展脊柱与关节疾病微创诊疗，运用微创脊柱内镜技术治疗腰椎间盘突出及腰椎管狭窄症、骨水泥脊柱骨折椎体强化术；擅长微创关节镜联合单髁置换完成保膝治疗和全膝关节置换。

 

　　服务热线：0311-89892691（医办室）　0311-89892561（门诊）