1、严格执行卫生部颁布的《病历书写基本规范（试行）》的各项规定。
　　2、门（急）诊病历记录可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写，住院病历书写应当使用蓝黑墨水。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，使得原字迹不能辨认。上级医师修改病历时，如系错字、错句，用双横线划在错字上；如系添加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在空白处书写，注明修改时间并签名。医师应签全名。
　　3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文原文。数字一律用阿拉伯数字书写。各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻统一采用24小时制式。疾病诊断、手术操作名称应按照疾病和手术分类名称填写。
　　4、凡是进修医务人员和未取得执业医师资格的医务人员（如实习医务人员、试用期医务人员）书写的病历，由其上一级具有执业资格的本院医务人员负责审阅、修改并签名。
　　5、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。
　　6、门诊病历书写要求
　　（1）门诊病历应认真填写患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、药物过敏史。
　　（2）患者就诊（初诊及复诊）必须询问、记录药物过敏史。
　　（3）门诊病历有"八有"（主诉、现病史、既往史、体检、辅助检查、诊断、治疗、医师签名），接诊医师必须认真填写，不能遗漏。如：既往史需简要记述与本病有关的既往病史，如没有则填写"无"；辅助检查未做也填写"无"。
　　（4）门诊主诉要明确，记述主要症状、部位、性质及持续时间；现病史要简明扼要。
　　（5）重要检查化验结果应记入病历。
　　（6）初诊必须系统体格检查，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面体格检查并记录。
　　（7）每次诊疗完毕必须作出印象诊断，两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
　　（8）病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写"成"字。
　　（9）根据病情给病人开具诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。
　　（10）门诊医师对转诊会诊应负责填写转诊病历摘要和应告知病人的注意事项。
　　7、急诊病历书写要求：
　　原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：
　　（1）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时祥至时、分。
　　（2）应记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。
　　（3）危重疑难的病例应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。
　　（4）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提，但应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
　　（5）对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
　　8、住院病历书写要求
　　（1）住院病历可由本院医师、进行医师或实习医师书写，三年内住院医师必须自行书写住院病历。
　　（2）对新入院病员必须填写一份完整住院病历，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、体格检查、特殊检查、小结、初步诊断、诊断依据、治疗处理意见等，由医师书写并签名。
　　（3）住院病历中首次病程记录和术后首次病程记录要及时记录。住院病历应尽可能于次日晨上级医师查房前完成，最迟必须在病人入院后24小时内完成。急诊、危重病人可先书写详细的首次病程记录，待病情允许时立即完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的首次病程记录，术后再补住院病历。抢救病人应在抢救结束后6小时内据实补记病历，并加以注明。
　　（4）出入院不足24小时（含死亡）者，应书写24小时内入出院（入院死亡）记录。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。
　　（5）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。
　　（6）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的补充和修改。
　　（7）病历中必须明确体现三级医师查房，并有较详尽的查房内容和记录及各级医生的签字。
　　（8）首次病程记录(入院日志)必须由经治或值班住院医师书写，应当在患者入院8小时内完成，首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（包括诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。上级医师应于病历书写完成后24小时内对病历进行审阅修改并签字。
　　（9）病程记录由经治医师书写，也可由实习医师或试用期医师书写，但应有经治医师签全名。内容包括患者的病情变化、重要检查结果及临床意义、上级医师查房意见、分析讨论意见、会诊意见、所采取诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其亲属告知的重要事项等。凡施行特殊处理时要记明施行的方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，入院前三天、特殊检查或有创检查日、术日前一天、术后前三天、出院前一天必须有病程记录，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录，对病情危重患者和病情突变患者应随时记录，每天至少一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。病程记录由经治医师负责记载，上级医师应有计划地进行检查，提出修改意见并签字。主治医师首次查房记录应于患者入院后48小时内完成。患者入院第一周内应有科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师查房记录，每周至少有一次各级医师查房记录。
　　（10）对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应填写相应的知情同意书，并有患者或其亲属或法定代理人的签字。
　　（11）院内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。请其他科医师会诊，由会诊医师填写会诊记录并签字，在病程中应有相应的会诊意见记载。
　　（12）手术病员的术前总结、术前讨论记录、麻醉记录、术后总结，均应详细列入病程记录内或另附手术记录单。
　　（13）凡移交病员均需由交班医师做出交班小结记入病程记录内。阶段小结由经治医师负责记入病程记录内。
　　（14）凡决定转诊、转科或转院的病人，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录。主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
　　（15）化验报告单应按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。其他检查报告单应分门别类，另纸粘贴。
　　（16）出院总结和死亡记录当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后注意事项和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过，还应记载抢救措施、死亡时间及死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡病历讨论也应做详细记录。
　　（17）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注"取消"字样并签名。
　　（18）病历纸每页均应填写病人姓名、住院号及页数。